Tämä jäsennys on kirjoittajan prosessipohjainen synteesi, joka kokoaa yhteen ERP:n tutkimuksesta, prosessipohjaisesta terapiasta, kontekstuaalisesta käyttäytymistieteestä, tunnesäätelyn tutkimuksesta ja traumapsykoterapiasta tuttuja muutosprosesseja.
Post-traumaattinen stressihäiriö (PTSD) ja pakko-oireinen häiriö (OCD) aiheuttavat valtavasti kärsimystä. PTSD:ssä mennen tapahtuman muistot aiheuttavat yhä uudestaan ja uudestaan tuskaa vaikka kaikki tässä ja nyt on jo hyvin. OCD:ssa henkilö on valtavan ahdistuksen vallassa, koska epäilee jotakin kamalaa tapahtuvan tai jo tapahtuneen. Molemmissa häiriöissä pelko kohdistuu omiin ajatuksiin, tunteisiin ja kehon reagointiin ja ihmisen on äärimmäisen vaikeaa saada etäisyyttä näihin, rauhoittua ja saada kontakti tässä ja nyt hetkeen.
Altistus ja reagoinnin ehkäisy (myöhemmin tekstissä ERP) on eräs psykoterapian keskeisistä vaikuttavista prosesseista. Erityisesti PTSD:n ja OCD:n hoidossa ERP on osoittautunut erittäin tehokkaaksi hoitomuodoksi. Siinä asiakasta autetaan kohtaamaan jokin äärimmäisen häiritsevä kokemus niin että hän ei pyri välttämään tai kontrolloimaan syntyvää reaktiota ja tunnetta, vaan pystyy kohtaamaan sen uudella tavalla – turvallisesti tässä ja nyt. Asiakkaalle kokemus on voimaannuttava ja vapauttava, ja psykoterapeutille erittäin palkitsevaa.
Mutta prosessi ei ole helppo; asiakasta pelottaa luopua totutusta tavasta säädellä tunteita ja vireystasoa, vaikka se on johtanut massiivisiin ongelmiin hänen elämässään. Ja psykoterapeutti voi pelätä tunteita, joita hänessä itsessään herää, kun asiakkaassa viriää voimakkaita tunteita. Terapeutin kliininen arvio voi olla tällöin, että asiakas ei kestä tai ole vielä valmis altistushoitoon. Altistushoitoihin liittyy edelleen paljon ennakkoluuloja ja uskomuksia, jotka estävät asiakkaiden hyvän ja voimauttavan hoidon.
ERP:ssä ei ole kyse vain siitä, että tehdään pelottavia harjoituksia. Kyse on siitä, että ihminen oppii vähitellen reagoimaan ja suhtautumaan itseensä, ajatuksiinsa, tunteisiinsa ja pelkoihin uudella tavalla. ERP voidaankin ymmärtää prosessina, jossa läsnäolo, minäkokemus, kognitiot, tunteet, motivaatio, käyttäytyminen, sosiaaliset suhteet ja biologia (kehon reaktiot) muodostavat dynaamisen kokonaisuuden, eikä pelkästään altistusharjoitusten sarjana.
Tässä tekstissä pilkon alistamisen ja reagoinnin ehkäisyn prosessipohjaisesti kahdeksaan eri osa-alueeseen, mukaillen laajennettua evolutiivista metamallia (Extended Evolutionary Meta-Model, EEMM; Hayes, Hofmann, Ciarrochi 2020).
Selitän termit lyhyesti alla:
- Laajennettu: Malli yhdistää useita psykologisia näkökulmia eikä keskity vain yhteen, kuten ajatuksiin tai tunteisiin.
- Evolutiivinen: Ihmisen toimintatavat muotoutuvat oppimisen ja ympäristöön sopeutumisen kautta. Se, mikä auttaa lyhyellä aikavälillä, ei välttämättä ole hyväksi pitkällä aikavälillä.
- Metamalli: Yleinen viitekehys, jonka avulla voidaan jäsentää erilaisia psykologisia ongelmia ja niiden taustalla olevia prosesseja.
EEMM:n taustalla on kolme tärkeää evolutiivista prosessia:
- Muuntelu: Kokeilun kautta löytyy toimivimmat tavat ajatella ja toimia.
- Valikoituminen: Jotkin tavat vahvistuvat seurausten ja ympäristön vaikutuksesta.
- Säilyminen: Opitut tavat jäävät käyttöön ja toistuvat myöhemmissä tilanteissa.
Prosessi sanaa välillä kuulen oudoksuttavan ja ihmisten pohtivan miksi ei puhuttaisi vain osa-alueista. Osa-alue on stabiili kategoria, jonka sisällä on jotakin muuttumatonta. Prosessi on taas elävä ja liikkuva, se on täynnä ennakoivia tilanteita, tekoja ja niiden seurauksia ja nämä puolestaan kytkeytyvät toisiin prosesseihin. Prosessi kuvaa mitä tapahtuu ja tehdään, osa-alue on vain staattinen kuva, listaus asioista.
On erittäin tärkeää huomata, että prosessit riippuvat kaikki toisistaan. Esimerkiksi et voi tutkia vaikeita tunteita, jos et ole riittävän vakaa ja läsnä tässä ja nyt. Ja jotta olisit valmis tekemään jotain pelottavaa ja vaikeaa, täytyy sinun olla motivoitunut siihen ja koettava hyötyväsi siitä. Kehollisuus ja biologia on läsnä kaikissa alla kuvatuissa prosesseissa ja hoito ei tapahdu tyhjiössä vaan se kietoutuu asiakkaan sosiaaliseen ja kulttuuriseen kontekstiin.
Otan esimerkiksi asiakkaan, joka pelkää vahingoittavansa muita ja siksi tarkistaa ja varmistelee asioita niin mielessään kuin ulkoisesti. Hän vatvoo ja murehtii asiaa ja hän kyselee muilta toistuvasti, että onko loukannut heitä ja välttelee läheistenkin ihmisten seuraa usein, koska pelkää vahingoittavansa heitä, hän tarkistelee helloja jne. jotta ei vahingossa aiheuttaisi tulipaloa tai vastaavaa tuhoa.
Jotta henkilö olisi valmis luopumaan massiivisesta murehtimisesta ja varmistelusta, jota tekee koska ei halua vahingoittaa muita, hänen täytyy pystyä rauhoittumaan ja maadoittumaan tässä ja nyt hetkeen, tulla tietoiseksi omista ajatuksista, tunteista ja yllykkeistään ja huomata kokemuksellisesti hinta, jonka on maksanut välttelystä ja löytää syy miksi olisi valmis kestämään vaikeita tunteita, joita ERP-hoito nostaa pintaan,
Jotta tilanne voisi muuttua, täytyy hänen uskaltaa muuttaa käyttäytymistään, kun keho virittyy ja pelottavat ajatukset valtaavat mielen. Lisäksi hoidon on otettava huomioon ympäristö, jossa hän elää, ja miten hänen hoitoaan siellä tuetaan.
Esimerkin avulla kuvailin edellä lyhyesti eri prosesseja. Mutta mitä prosessit oikein pitävät sisällään? Alla olen pyrkinyt tekemään synteesiä ERP-hoidon näkökulmasta.
Prosessi 1: Tarkkaavuus – tietoisuustaidot, vakauttaminen ja kaksoistietoisuus
Niin PTSD:stä kuin OCD:stä kärsivien asiakkaiden on usein vaikeaa olla läsnä, tässä ja nyt. Tarkkaavuus on usein fokusoitunut pelottaviin mielensisältöihin ja pyrkimys on vältellä tai kontrolloida niitä. Tässä onkin paradoksin ainekset: jos haluat vältellä pelottavia mielikuvia, sinun täytyy pitää ne mielessäsi, että voit vältellä niitä. Mitä enemmän niitä välttelet, sitä enemmän ne valtaavat mielesi. On kuin yrittäisit työntää rantapalloa veden alle kaikilla voimillasi. Hetken aikaa koet onnistuneesi, mutta lopulta olet uupunut ja toivoton: rantapallo sinkoaa ylös vedestä yhä uudelleen ja uudelleen. Samaan aikaa kaikki huomiosi on rantapallossa ja sen työntämisessä, ei siinä tärkeässä mitä ympärilläsi tapahtuu tässä ja nyt.
ERP-hoitoa ei voida tehdä, jos asiakas ei kykene pitämään yllä kaksoistietoisuutta. Tämä on kivijalka, jolle hoito perustuu. Kaksoistietoisuus tarkoittaa, että asiakkaalla säilyy toisaalta kontakti pelottaviin mielen sisältöihin ja toisaalta kontakti tässä ja nyt hetkeen aistihavaintojen avulla.
ERP-hoidossa pyritään opettamaan ja varmistamaan, että asiakas on riittävän vakaa altistushoidon aikana ja kaksoistietoisuus pysyy yllä. Jos tarkastelemme esimerkiksi mitä tahansa näyttöön perustuvaa PTSD:n hoitomallia, sieltä löytyy elementtejä, jotka pitävät kaksoistietoisuutta yllä. EMDR:ssä silmiä tulee liikuttaa tässä ja nyt liikkuvia sormia seurten, kirjoittamalla tapahtuvassa altistusterapiassa kirjoittaminen omakätisesti itsessään maadoittaa ja hidastaa tässä ja nyt hetkeen.
Läsnäolo on myös kehollinen tapahtuma, ja vakauttaminen näkyy kehossa (prosessi 8) ja tapahtuu kehollisesti vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Tietyissä hoitomuodoissa fokusoidaan juuri tähän osaan, usein hyvin menestyksekkäästi. Muun muassa liike voi tuoda läsnäolevaksi ja maadoittaa.
Prosessi 2: Minäily – minätarinan tarkastelu ja joustavoittaminen
Minäily sanana on kattavampi kuin minätarina. McHugh ja Stewart toivat käsitteen (selfing) esille kirjassaan The self and perspective taking (2012). Se kattaa myös ihmisen käyttäytymisen, ajattelu mukaan lukien. Minäily on jotakin mitä teemme koko ajan, se on dynaamisessa liikkeessä ja siihen voidaan myös vaikuttaa. Valitettavan usein minäillemme hyvin kapealla tavalla, näin se vahvistuu ja tarina itsestä ei tule haastetuksi.
PTSD:ssä trauma muuttaa kokemusta itsestämme ja muuttaa minäilyämme. Kun trauma aktivoituu, asiakas voi kokea olevansa esimerkiksi turvaton, avuton, syyllinen tai häpeällinen tai kaikkea näitä. Tällöin on tärkeää työstää hoidon aikana vääristynyttä kokemusta itsestä, tarkastella sitä tässä ja nyt hetkessä turvallisesti psykoterapeutin kanssa. Työskentely on kokonaisvaltaista. Minäily on niin kehollinen, vuorovaikutuksellinen kuin mielellinen prosessi.
Kaikissa näyttöön perustuvissa PTSD:n hoitomuodoissa minäily on keskeinen prosessi, johon pyritään vaikuttamaan. Tästä hyvä esimerkki on kognitiivisen prosessoinnin terapia CPT ja EMDR. CPT:ssä minäilyä työstetään tunnistamalla ja uudelleen arvioimalla trauman synnyttämiä kielteisiä uskomuksia itsestä, kuten ”olen huono”, ”olen syyllinen” tai ”olen voimaton”. EMDR:ssä minäily tulee esiin traumaattiseen kokemukseen liittyvissä kielteisissä (NC) ja myönteisissä (PC) uskomuksissa itsestä sekä siinä, kuinka todeksi myönteinen uskomus koetaan (VoC).
EMDR hoitoa voi tarkastella myös ERP-näkövinkkelistä, josta se näyttäytyy toimivana altistus ja reagoinninehkäisyn protokollana sekä uuden reagointitavan opetteluna. Tosin altistus kohdistuu vain rajattuihin mielikuviin ja niiden herättämiin tunteisiin eikä in-vivo komponenttia ole mukana.
Välttely johtaa paradoksaalisesti minäilyyn, jota ihminen pyrkii välttämään
Myös OCD:ssa kokemus itsestä voi olla vääristynyt, asiakas epäilee ja pelkää että on paha, huolimaton, ällöttävä, itsekäs, turvaton jne. Korostuneen epäilyn taustalla on epävarmuusallergia, joka linkittyy elämäntilanteeseen ja -historiaan. Epävarmuutta on vaikeaa sietää asioissa, jotka ovat tärkeitä meille ja joissa emme missään nimessä haluaisi olla epävarmoja.
Pelko kertookin siitä, mitä emme halua olla. Esimerkiksi toisista ihmisistä syvästi välittävä ja vastuullinen henkilö pelkää vahingoittavansa muita. Minätarina, jota ihminen itselleen kertoo, onkin aivan päinvastainen kuin millainen kuva hänen toiminnastaan terapeutille välittyy.
OCD:ssa varmuuden hakeminen (enhän vahingoita toista?) johtaa paradoksaalisesti siihen, että vahingoittaakin toista, vaikkapa tunnustamalla asioita, jotka aiheuttavat hallaa ihmissuhteelle (”en ole aivan täysin varma haluanko olla kanssasi suhteessa”) tai välttelemällä läheisten kanssa vietettyä aikaa (”en voi olla rakkaideni lähellä, sillä saatan vahingoittaa heitä kuolettavasti”). Ja PTDS:ssä traumakokemusten välttely ja kontrollointi johtaa minäilyn kapeutumiseen erityisesti traumamuiston aktivoituessa: käyttäydyn avuttomasti enkä ota vastuuta tilanteessa, vaikka en ole enää alistetussa asemassa tai välttelen koettuja vaaroja, vaikka tilanne tässä ja nyt on turvallinen.
ERP:ssä tavoitteena on uuden minäilyn herättäminen ja vahvistaminen. Onko uskomus itsestä mielekäs tässä ja nyt, vastaako se tämän hetken realiteetteja? Voiko asian hahmottaa muillakin tavoilla? Pelottavien ajatusten ja muistojen noustessa pintaan voinkin kokea, että olen ok, turvassa, syytön jne. ERP-hoidon avulla asiakas voi oppia, ettei tarina itsestä pitänytkään paikkaansa. Syntyy uutta oppimista. Minäilyyn saadaan joustavuutta, en ole trauma- tai OCD tarinani, vaan paljon muuta ja voin vapaammin valita miten toimin.
Prosessi numero 3: kognitio – uskomusten kanssa työskentely
Ajatusten kanssa työskentely limittyy minäilyn prosessien kanssa tiiviisti. Ja jotta voimme tutkia ajatuksiamme täytyy meidän olla riittävän vakaita ja läsnä, jotta voimme tehdä niistä havaintoja. Ja koska minäily on myös ajattelua, se vaikuttaa siihen miten huomamme ja tulkitsemme ajatuksiamme. Keskeisenä tavoitteena tässä prosessissa on auttaa asiakkaita huomaamaan mitä ajatuksia ja tulkintoja mieleemme virtaa, kun traumamuisto aktivoituu tai olemme humpsahtamassa OCD kuplaan.
Kyse on kaksoistietoisuuden opettelusta. Opetamme asiakkaalle taitoa erottaa tulkinnat havainnoista. Mitä mieli tuottaa ja mikä on puolestaan havainto. Tämä on erittäin haastavaa monille OCD:sta ja yleistyneestä ahdistushäiriöstä (GAD) kärsiville ja voi vaatia paljon harjoittelua. Haastavuudestaan huolimatta, tai ehkä juuri siksi, tämä on erittäin keskeinen osa hoitoa.
Asiakkailla on uskomuksia siitä mitä tapahtuu, jos he lähtisivät altistushoitoon mukaan. Esimerkiksi pelkoja siitä, että jotain pahaa tapahtuu tai en kestä tunteita, joita altistus tuo tullessaan ja siksi minun on ”pakko” vältellä tai ritualisoida. Näitä uskomuksia testataan ERP hoidon aikana. Mm. Michelle Crasken tutkimus on osoittanut tämän olevan tärkeä osa hoidon vaikuttavuutta. Opimme uutta tietoa havaintojemme kautta, kun uskaltaudumme altistamaan itsemme pelottaville kokemuksille ja pidättäytymään vanhoista tavoistamme vältellä vaikeita tunteita.
Keskeistä on tulla tietoiseksi siitä, että ajatukset ovat vain ajatuksia. Ne voivat olla eri tavoin hyödyllisiä tai ei hyödyllisiä, olla linjassa tai ristiriidassa aistihavaintojen kanssa. Traumaattiset muistot kertovat asioista ja minusta siellä ja silloin, OCD kupla tarjoaa tarinaa, joka ei ole mitään velkaa totuudelle. Tähän eri terapiamuodot ovat luoneet toimivia tapoja työskennellä kliinisesti: i-CBT tutkii OCD:hen liittyviä päättelyvääristymiä, kognitiivisessa psykoterapiassa tarkastellaan uhkatulkintoja ja uskomuksia jne.
Prosessi numero 4: Emootiot – välttelystä jäsentämiseen ja läsnäoloon
Sekä PTSD:n että OCD:n liittyy pelättyjen tunnetilojen välttelyä. Paradoksaalisesti välttely johtaa yhä suurempiin ongelmiin ja vaikeiden tunteiden voimistumiseen. Hoidossa pyritään kohtaamaan nämä vältellyt tunteet terapiasuhteen turvasatamassa. Tämä ei tarkoita sitä, että tunteet tuntuisivat miellyttäviltä: päinvastoin. Mutta ne kohdataan siten, että asiakkaan vireystila pysyy sellaisena, että hän voi olla läsnä vaikeille kokemuksille, kokea ne ilman että niitä tarvitsee poistaa. Samaan aikaan kokemukseen sekoittuu turvallisuus, jota hoitotilanteessa koetaan tässä ja nyt hetkessä. Tämä turvallisuuden kokemus yhdistyy traumamuistoon ja “tallentuu” siihen. Seuraavan kerran kun traumamuistoa aktivoidaan, aktivoituu tämä ”tallennettu” versio, joka ei olekaan enään niin pelottava.
Hoidossa tutkitaan, mitkä tunteet ovat välteltyjä ja pelättyjä. Altistus kohdistetaan erityisesti näihin tunteisiin. Ne kietoutuvat tiettyihin uskomuksiin ja tapaan minäillä ja tätä osaa työskentelystä ei voikaan erottaa muista prosesseista. Tavoitteena on, että asiakas voi kokea tunteet puuttumatta ja muuttamatta niitä, ja löytää sanoja niiden kuvailuun. Tässä kaksoistietoisuus on tarpeen: samaan aikaan koemme tunteet mutta olemme myös niiden tarkkailijoita. Lopputuloksena traumamuisto tai obsessiot eivät enää merkitse samaa kuin aiemmin ja niihin liittyvät tunteetkin muuttuvat.
Tunteet myös viestivät siitä, mitä pidän tärkeänä ja kaipaan. Niiden kautta voidaan päästä kiinni siihen, miten trauma tai OCD on vaikuttanut elämäämme ja mihin suuntaan haluamme sitä viedä (prosessi 5). Motivaatio hoitoon löytyy usein, kun asiakas pääsee kokemuksellisesti ja tunnetasolla kiinni siihen mitä välttely on hänelle elämässä maksanut: mm. menetettyä itsenäisyyttä, yhteyden puutetta muihin ihmisiin, avuttomuutta tai arvottomuuden kokemusta. Turvallisuuden tunne tai varmuus, jota välttelemällä on haettu, onkin johtanut syvenevään turvattomuuteen ja epävarmuuteen arjessa.
Prosessi numero 5: Motivaatio – psykologiset tarpeet ja arvot
Kuten edellä todettiin, tunteet kertovat siitä mitä pidän tärkeänä: emootiot ja motivaatio kietoutuvat toisiinsa. Osa ERP-hoitoa on pohtia asiakkaan kanssa mihin välttely on johtanut hänen elämässään. Mitä se on maksanut ja miltä tämä kokemuksellisesti tuntuu. HOTissa (hyväksymis- ja omistautumisterapia) tätä kutsutaan luovan toivottomuuden tilaksi, mutta työskentely on läsnä muissakin ERP-hoidoissa tavalla tai toisella. Työskentelyn kannalta on keskeistä, että asiakas pääsee kiinni kokemuksellisesti, mihin välttely on johtanut hänen elämässään, jotta hän voisi orientoitua uudestaan kohti muutosta, jonka ERP-hoito voi tarjota.
Asiakkaan kanssa pohditaan mikä motivoi välttelyä ja mihin se johtaa, sekä mitä ERP-hoito voisi tarjota asiakkaalle pitkällä aikavälillä. Hoito ei etene, ennen kuin asiakas tavoittaa välttelyn ja kontrollin toimimattomuuden ja sen mukanaan tuomat haitat. Joskus myös tämän prosessin kanssa työskentely johtaa siihen, että huomaamme ettei asiakas ole vielä valmis kohtaamaan vaikeita tunteitaan, syystä tai toisesta. Tätä pitää myös terapeutin kunnioittaa, mutta ei itse luovuttaa hoidon suhteen hätiköidysti.
ERP-hoidon aikana voidaan asiakkaan kanssa tarkastella halukkuutta kohdata altistuksen mukanaan tuomia vaikeita tunteita sen palveluksessa, että elämä voisi olla mielekkäämpää jatkossa. Halukkuutta voidaan käyttää mittarina altistuksen tason sopivuudesta SUDien (Subjective Unit of Discomfort) rinnalla. Terapeutti voi pohtia asiakkaan kanssa, mikä voisi lisätä halukkuutta kohdata tunteita, mitä tukea tai helpotusta asiakas kaipaisi, jotta voisi edetä altistuksessa eteenpäin, tai käänteisesti mikä estää altistumista tai reagoinnin ehkäisyä. Näin altistuksen aikana palautetaan mieleen, mitä tärkeää ERP:n tekeminen mahdollistaa minulle.
Prosessi numero 6: Käyttäytyminen – välttelystä kohti mielekästä elämää
ERP-hoito tähtää käyttäytymisen muutokseen kahdella tavalla.
- Altistutaan eli mennään kohti ja kohdataan jotakin, jota on painettu alas ja vältelty tai kontrolloitu.
- Ja kun tämä vaikea kokemus kohdataan, pidättäydytään käyttämästä vanhoja keinoja kontrollointiin ja välttelyyn (kuten itsensä harhauttamista ja kiireisenä pitämistä, ajatusten kontrollointia, tiettyjen paikkojen tai ihmisten välttelyä jne.). Tätä kutsutaan reagoinnin ehkäisyksi ja se on ERP-hoidon ydin.
Kaikkia viittä edellistä prosesseja tarvitaan, jotta on mahdollista edetä tekojen, altistuksen ja reagoinninehkäisyn tasolle. Ne ikään kuin virittävät kentän, jossa altistus mahdollistuu. Mutta pelkkä virittäminen ei riitä. Nuoli täytyy myös päästää irti. Ilman käyttäytymisen muutosta ongelmille ei näy loppua: ”if you always do what you always did, you always get what you always got”.
Tässä prosessissa pyritään siis siihen, että henkilö tekee ja kokee asioita, joita on pelännyt (altistuu) ja reagoi eri tavalla niihin kuin ennen (reagoinnin ehkäisy). Reagoinnin ehkäisy ei ole kuitenkaan vaan reagoimattomuutta. Asiakasta opetetaan reagoimalla uudella tavalla ja oppimaan tuon reagoinnin seurauksista. Sen sijaan että lamaannun ja pyrin ajattelun avulla välttämään katastrofin, voinkin aktivoida kehoni (työntää jne.) ja luoda mielikuvan mielen tuottamasta katastrofista ja katsoa sitä neutraalisti; se on vain ajatus. Tämän jälkeen voimme tutkia tapahtuiko mitään pahaa? Mitä opin, kun toimin näin?
Asiakasta autetaan ja tuetaan uuteen käyttäytymiseen häiritsevän kokemuksen aktivoituessa. Terapeutti ja menetelmä fasilitoi kontaktia tässä ja nyt hetkeen, auttaa tekemään havaintoja omista ajatuksista ja tunteista.
Kehon toiminta (jännittäminen, voimattomuus jne.) on myös käyttäytymistä, johon voidaan suoraan tai epäsuorasti vaikuttaa. Turvalliseksi koettu terapiasuhde ja terapeutin vahva lempeä läsnäolo voi höllentää hartioita ja vapauttaa hengitystä siinä missä fokusoitu vakauttamis- tai rentoutusharjoitus. On tavallista, että asiakas tarvitsee ohjattua apua kehon reagoinnin huomaamisessa ja muuttamisessa, pelkkä puheterapia ei useinkaan riitä.
Prosessi numero 7. Sosiaalinen ja kulttuurinen ympäristö – Ulkoinen konteksti
ERP-hoitoa ei toteuteta tyhjiössä. Hoidossa on huomioitava laajempi konteksti, jossa asiakas elää. Miten perhe tulisi ottaa mukaan hoitoon? Miten ympäristö reagoi oireisiin? Mitä kulttuurisia tekijöitä, kuten uskonto, tulisi ottaa huomioon? Seuraako ”parantumisesta” jotain epämiellyttävää kuten sosiaalisen tuen tai tulon menetystä (prosessi 5 – motivaatio)? Millainen on henkilön elämäntilanne? Traumaattisessa tilanteessa elävälle ERP-hoito ei ole oikea-aikaista, etenkään PTSD:n kohdalla.
Sosiaaliset interventiot, kuten asiakkaan saaminen turvaan väkivaltaisesta suhteesta tai riittävän toimeentulon takaaminen saattavat olla hoidollisesti ensisijaisia ERP-hoitoon nähden. Asiakas voi usein tarvita muita palveluja kuin psykoterapiaa hoidon rinnalle tai sen mahdollistamiseksi.
Psykoterapiasuhde on terapeutin näkökulmasta tärkein konteksti, siihen voimme osaltamme psykoterapeutteina suoraan vaikuttaa. Kokeeko hoidettava olonsa turvalliseksi ja hyväksytyksi kanssani? Ja koetaanko minut ja tarjoamani hoito luotettavaksi? Psykoterapia suhde muodostuu turvalliseksi ja luotettavaksi kun terapeutti osaa nivoa hoidon eri osa-alueet yhteen asiakkaan tilanteeseen sopivalla tavalla. Asiakas kokee tällöin, että hänet kohdataan ja häntä autetaan ja että hoidosta on hyötyä ja työskentely herättää toivon ongelmien helpottumisesta.
Prosessi numero 8. Biologia – prosessit kohtaavat kehossa ja tulevat näkyväksi
Traumat ovat kehollisia ilmiötä ja OCD:sakin keho reagoi mielen tuottamiin uhkakuviin ja koettuun epävarmuuteen. Asiakkaan kehon reaktioita tarkkailemalla voimme saada tietoa tiedostamattomasta tai sanattomasta välttelystä tai toisaalta sen vähentymistä.
Yli- tai alivireystila voi johtaa siihen, ettei altistusta tapahdu tai asiakas ei kykene reagoinnin ehkäisyyn vaan hallitsemattomasti välttelee tai kompulsoi. Asiakas voi ikään kuin humpsahtaa traumamuistoon tai OCD-kuplan sisälle, jossa kontakti tässä ja nyt hetkeen katoaa. Tai dissosiatiivisesti vältellä kokemusta, tipahtaa kontaktista tai “unohtaa” koko asian olemassaolon. Vireystilan riittävä säätelykyky onkin tärkeää hoidon onnistumisen kannalta.
ERP-hoidossa aktivoimme vaikeat kokemukset, mutta pidämme asiakkaan sopivan vireysikkunan sisällä. Kehon ja mielen täytyy voimakkaasti aktivoitua, muuten hoitoa ei voi tapahtua. Reagoinnin ehkäisy koskee myös kehollista reagointia: välttelyä ja kontrollointia voi olla myös esim. silmien kiinni pitäminen, hengityksen pidättäminen tai kehon voimakas jännittäminen. Näitäkin tapoja reagoida häiritseviin ja pelottaviin kokemuksiin pyritään hoidossa purkamaan.
Kehollinen äärimmäinen uupumustila ja masennus estävät ERP:hoidosta hyötymisen. Altistaminen vaatii resursseja asiakkaalta. Jos voimavarat ovat aivan lopussa, päädytään helposti kompulsoimaan ja välttelemään hallitsemattomasti ja hoidosta ei ole hyötyä, se vain kuormittaa asiakasta lisää. Lisäksi on riski psykoottisuuteen ja muuhun voimakkaaseen stressireaktioon. Tällöin on hyvä vakauttaa kehon vireyttä ja lisätä voimavaroja ennen kuin hoidossa edetään altistuksiin ja hoitaa esimerkiksi vakavaa masennusta ensin.
Kehon vireyteen vaikuttavat kaikki prosessit, eikä vähiten sosisaalinen- ja kulttuurinen ympäristömme. Jos elämäntilanne on epävakaa, se heijastuu myös kehomme. Vakautumisen ei tarvitse olla täydellistä, riittävän hyvä on riittävän hyvä. Ja aina voidaan palata hoidossa vakauttamiseen, jos se on tarpeellista. Ongelmallista on, jos asiakasta vain vakautetaan ja vakautetaan, mutta epävakautta luo jatkuvasti juuri asiakkaan hoitamaton PTSD tai OCD.
ERP hoito vaatii riittävän virittäytymisen, tunteiden pitää aktivoitua ja tilanteen olla jännitteinen asiakkaalle, jotta tuloksia voidaan saada aikaan. Mitä isompi on ero pelättyjen ja todellisten seurauksien välillä, sitä tehokkaammin altistus toimii. Siksi ahdistus saa olla erittäin voimakasta altistuksen aikana. Jos siis ajatus on, että asiakasta ei saisi ahdistaa kovin paljoa ennen altistukseen tekemistä, emme voi saada hoidolla tuloksia aikaan.
Lääkehoidolla voidaan vaikuttaa biologiaan ja kehon toimintaan. Yksin lääkehoito ei ole juuri koskaan riittävää, mutta joskus se voi olla tärkeä kainalosauva, joka auttaa hoidossa eteenpäin. Toisinaan lääkkeet voivat taas vaikuttaa epäsuotuisasti altistumiseen, jos vaikeat tunteet ovat latistuneet sen seurauksena. Tällöin saatetaan tarvita ERP-hoidon uusimista, jos lääkityksestä päätetään myöhemmin luopua.
Aina kehon kanssa ei tarvitse suoraan työskennellä, kehoon voidaan vaikuttaa epäsuorasti vaikkapa käyttämällä rauhallista ja lempeän jämäkkää tapaa olla vuorovaikutuksessa kun aktivoidaan vaikeita kokemuksia. Mutta jos tämä ei riitä, voidaan ottaa käyttöön keholliset keinot rauhoittumiselle. Asiakasta voi maadoittaa tähän hetkeen eri aistikokemuksilla kuten kylmän tai lämmön aistimuksilla tai voimakkailla turvalliseksi koetuilla tuoksuilla. Myös voimaannuttava tai rauhoittava liike on usein tehokas tapa maadoittaa ja säädellä vireyttä. Terapeutin kosketuksella voi olla rauhoittava vaikutus, jos se tuntuu asiakkaasta sopivalta ja hän antaa siihen luvan.
Kehollisuus on erottamattomasti yhteydessä erityisesti läsnäoloon ja tietoisuustaitoihin, mutta myös muihin prosesseihin.Ihmisyys on kokonaisvaltainen prosessi, siinä on mukana niin keho kuin mieli. Tämä “kehomieli” on yhteydessä muihin ihmisiin ja ympäristömme. ERP-hoidossakaan tätä tosiasiaa ei voida ohittaa.
Hyvä ERP-hoito on yksilöllisesti toteutettu prosessien kudelma
Onnistunut ja hyvä ERP hoito ottaa huomioon kaikki edellä kuvatut prosessit. Eri prosessit ovat myös yhteydessä toisiinsa ja niistä syntyy yhteinen kudelma. Prosessit ovat kuin lankoja, joista kudelma koostuu. Jos yritämme poistaa jonkin tärkeän langan kudelman sisältä, kuten läsnäolon, kudelma purkautuu. Kuten aluksi todettiin, emme voi olla tietoisia ajatuksistamme, jos emme ole läsnä. Ja meillä täytyy olla jokin motivaatio tutkia pelottavia mielikuvia ja ajatuksiamme. Hoito syntyy prosessien yhteistyönä, ne kaikki huomioiden ja yhteen sitoen.
Tässä kirjoituksessa en ole avannut tarkemmin miten eri PTSD:n ja OCD:n hoitomalleissa prossessien kanssa työskennellään, mutta lupaan, että jos alat tarkastelemaan niitä tästä näkökulmasta, alat huomaamaan mitä prosesseja olet painottanut hoidoissa ja mitkä prosessit ovat voineet jäädä vähemmälle huomiolle. Kliininen kokemukseni on, että jos hoito ei jostain syystä etene, on hyvä pysähtyä tarkastelemaan eri prosessien kautta, onko jotain tärkeää jäänyt tekemättä tai huomioimatta. Paras tietolähde on aina asiakas itse.
Hyvä hoitosuunnitelma ottaa huomioon kaikki kahdeksan prosessia. Jokainen asiakas tuo mukanaan oman kontekstinsa ja hoitoa joudutaan tällöin tavalla tai toisella aina yksilöllistämään. Pyörää ei tarvitse kuitenkaan keksiä aina uudelleen. Aivan kuten vaikkapa saaristolaisleivän tekemiseen tarvitaan tietyt ainesosat, niin tietyt ainekset ERP-hoitoon löytyvät näiden prosessien kautta. Ilmankosteus ja monet muut asiat vaikuttavat leivontaan: jauhot voivat olla kuivemmat tai tärkkelyspitoisuus vaihdella ja nestettä tarvitaan eri määrä onnistuneeseen lopputulokseen.
Prosessipohjainen ERP-tarjoaa hyvän perusreseptin, jota kokenut kokki voi muunnella tilanteeseen sopivaksi. Kokenut kokki luottaa aisteihinsa, eikä orjallisesti noudata reseptiä, mutta ei hän myöskään vaihda jauhoja hiekkaan leipää leipoessaan. Alussa prosessien pohjalta itselle laadittu yksinkertaistettu resepti on tärkeä, jotta pääsee alkuun leivän teossa. Ja reseptillähän syntyy ihan syötävää tuotetta. Vähitellen reseptiä ei tarvitse enää ankarasti noudattaa. Ainekset ovat jo tiedossa ja on tullut näppituntuma siihen miltä taikinan pitäisi tuntua ja mitä pitäisi lisätä.
ERP-hoidossa tarvitaan kaikkia prosesseja, mutta ehkä eri määrä ja eri tavalla sovellettuina juuri tämän asiakkaan kohdalla. ERP-hoito vaatiikin terapeutilta luovuttaa ja kykyä improvisoida tilanteen mukaan. Soinnut ovat samat, mutta niiden järjestys vaihtelee. Kappaleen melodia ja lyriikka syntyvät jammaillessa asiakkaan kanssa.